Kongenitalna adrenalna hiperplazija
Kongenitalna adrenalna hiperplazija (KAH) je nasledna autozomno recesivna bolest koja
nastaje zbog nedostatka nekog od enzima potrebnih u sintezi kortizola. Najčešće se radi
o manjku enzima 21- hidroksilaze (21- OH). Gen odgovoran za sintezu enzima 21-OH
(CYP21) nalazi se na 6. hromozomu, s tim da se u njegovoj neposrednoj blizini nalazi i
nefunkcionalni pseudogen CYP21P. Enzimski defekt rezultira smanjenom sintezom
kortizola, i povećanom sintezom ACTH iz prednje hipofize. Većina, odnosno 95% dece sa KAH ima nedostatak enzima 21-hidroksilaze (21-OH). Ovaj nedostatak dovodi do nedovoljne sinteze kortizola i posledično hipersekrecije ACTH hormona hipofize.
Razlikuju se tri kliničke forme bolesti: klasični oblik sa potpunim nedostatkom 2l-OH
(sa gubitkom soli), klasični oblik sa nepotpunim nedostatkom 21-OH (bez gubitka soli) i
neklasični oblici bolesti (simptomatski i asimptomatski) u kojima je enzimski defekt
blaži i koncentracije androgena u krvi su niže nego u klasicnim oblicima bolesti.
Određivanje mutacija u poslednjih desetak godina omogućuje i istraživanja korelacije
fenotipa i genotipa, koje izgleda da nisu potpune, posebno kad se radi o blažim
oblicima bolesti.
Hipersekrecija androgena u fetalnoj dobi uzrokuje virilizaciju spoljašnjih genitalija
ženskih fetusa, pa se devojčice s klasičnim oblikom bolesti rađaju s dvosmislenim
polnim organom, koji u najvećem broju slučajeva zahteva hiruršku korekciju. Uvođenjem
trajne peroralne supstitucije hidrokortizonom nakon rođenja normalizuje se lučenje
androgena i sprečava dalja virilizacija. Rano prenatalno izlaganje ženskih fetusa
visokim koncentracijama androgena ima medutim i dugoročne učinke na ponašanje tih
osoba.
Postoji i oblik bolesti sa kasnim početkom (neklasični oblik). Ženska deca sa ovim oblikom KAH nemaju znake virilizacije na rođenju, već se bolest ispoljava u starijim uzrastima, najčešće tokom ili posle puberteta. Prerana pubarha (pubertet), ranije zatvaranje epifiza (prestanak rasta) mogu da postoje kod osoba oba pola sa ovim oblikom KAH. Glavne kliničke manifestacije povećane sekrecije androgena kod devojaka u adolescenciji su: povećana maljavost, akne, neuredne menstruacije ili njihovo potpuno odsustvo. Takođe, smanjena je plodnost kod ovakvih osoba oba pola. Poznato je da u porodicama osoba sa simptomatskim oblikom bolesti postoje osobe koje mogu imati identične biohemijske abnormalnosti (visok nivo 17-OHP posle intravenske injekcije ACTH), ali uprkos tome ostaju bez simptoma celog života. Za njih se kaže da imaju "kriptogeni" oblik bolesti.
Hormonska potvrda postojanja nedostatka 21-OH zasniva se na nalazu povećane koncentracije ACTH i višestruko povećane koncentracije 17-OHP u serumu i ona je kod dece sa klasičnim oblikom bolesti 100-500 puta veća u odnosu na zdravu decu istog uzrasta i pola. Koncetracije kortizola u serumu su obično niske kod bolesnika koji imaju oblik sa gubitkom soli, dok u drugim oblicima bolesti mogu biti i normalne. U obliku sa kasnim početkom, bazalni nivoi 17-OHP u serumu nisu tako visoki kao u klasičnom obliku bolesti. Nedovoljna aktivnost 21-OH može se potvrditi tzv. testom stimulacije ACTH, kada se intravenski prima ovaj hormon, a onda se mere koncentracije 17-OHP. Na deficit aldosterona karakteristično ukazuju hiperkalijemija i hiponatrijemija praćena povećanom eliminacijom natrijuma urinom. Dodatni dokaz su niski nivoi aldosterona i visoke vrednosti renina u plazmi, mada se merenje aktivnosti renina ne primenjuje rutinski u uzrastu odojčeta.
Što se tiče terapije, hidrokortizon u dozama koje obezbeđuju trajnu supstituciju nedostatka koritzola i tako suprimiraju preveliku sekreciju ACTH, prekursora kortizola i adrenalnih adrogenih hormona, čini osnovu terapije bolesnika sa KAH. Na taj način se sprečava gubitak soli, zaustavlja napredovanje virilizacije i prerano polno sazrevanje u prepubertetskom uzrastu i obezbeđuje dostizanje normalne telesne visine i plodnosti u odraslom dobu. Novorođenčke u akutnoj adrenalnoj krizi zahteva hitnu reanimaciju i supstituciju kako kortizola tako i aldosterona. Svi bolesnici koji ispoljavaju kliničke i/ili laboratorijske znake sindroma gubitka soli treba da dobiju trajnu supstituciju aldosterona. U tu svrhu se danas najčešće primenjuje 9α-fluorohidrokortizon (Florinef, Astonin H) u dozi od 0,05 do 0,1mg oralno u jednoj dnevnoj dozi. Moguća je i prenatalna dijagnostika klasičnog tipa bolesti, bilo biopsijom horionskih čupica ili amniocentezom (kod amniocenteze meri se nivo 17-OHP u amnionskoj tečnosti). Može se raditi i HLA tipizacija.
Postoji i prenatalni tretman kod KAH, a cilj je prevencija maskulinizacije u obolelih ženskih fetusa i na taj način izbegavanje hiruške intervencije u cilju rekonstrukcije spoljašnjih genitalija posle rođenja. Dodatni argument za prenatalni tretman je i pretpostavka da izlaganje mozga ženskih fetusa androgenima može rezultirati promenama u njihovoj psihoseksualnoj orijentaciji u odraslom dobu. Teoretski, uvođenje takve terapije u 6-7 nedelji gestacije treba da suprimira adrenalnu androgenu produkciju i dozvoli normalnu polnu diferencijaciju.
Prijem 
